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ARTIKEL/1379: Delegation - Wenn qualifizierte Praxismitarbeiterinnen Versorgungsaufgaben übernehmen (SH Ärzteblatt)


Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 1/2015

DELEGATION
Für eine bessere Versorgung

Von Dirk Schnack


Wenn qualifizierte Praxismitarbeiterinnen Versorgungsaufgaben übernehmen, profitieren die Patienten. Praxischefs zahlen drauf.


Die alte Dame in der Seniorenwohnanlage ist sichtlich erfreut, als Anne-Dore Groth die Haustür öffnet. Weil der Termin vereinbart war, hat die Patientin von Hausarzt Dr. Christian Kraus aus Trappenkamp schon entriegelt, bevor die Medizinische Fachangestellte (MFA) an der Tür angekommen ist. Für die Patientin, die gegen Grippe geimpft werden soll, ist es der erste Hausbesuch einer Verah (Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis). Die 92-Jährige ist schlecht zu Fuß und jeder Weg in die Praxis ist mühsam. Anne-Dore Groth hat deshalb das komplette Equipment für den Besuch in ihrer großen Handtasche verstaut und ist von der Praxis in die Wohnung gefahren. Während sie auspackt, erzählt die Patientin von ihren weiteren Plänen für diesen Tag. So wie Groth kümmern sich täglich zahlreiche MFA in Schleswig-Holstein um Patienten. Sie erbringen Leistungen, die von ihren Praxischefs an sie delegiert werden: Impfen, Wunden versorgen, Sturzprophylaxe, Medikamenteneinnahme überwachen. Weil der Hausarzt selbst eine volle Sprechstunde hat und weil die MFA bei entsprechender Qualifizierung entlasten und damit zu einer besseren Versorgung beitragen können.

Zusammen mit ihrer Kollegin Marion Orth absolviert Groth rund 100 Hausbesuche im Quartal für ihre Praxis. Groth ist schon Verah, ihre Kollegin will sich demnächst schulen lassen. Auf die Frage "Wer hat Angst vorm Delegieren?", wie der Verband der medizinischen Fachberufe jüngst in seiner Verbandszeitschrift titelte, würden beide mit einem klaren "Wir nicht" antworten. Ob Delegation aber als "Wundermittel in der medizinischen Versorgung" taugt, wie in der Zeitschrift weiter gefragt wird? Auf diese Frage würde die Praxis Kraus wohl auch mit Nein antworten. Denn die Kosten- und Honorierungsseite führt bislang zu einer glatten Enttäuschung. Ein Beispiel: Die Kosten für die Verah-Qualifizierung - inklusive Arbeitsausfall sind dies je nach Standort schnell um die 5.000 Euro - trägt die Gemeinschaftspraxis. Ob sie aber jemals einen entsprechenden Gegenwert als Honorar erhält, ist offen. "Bislang hat unsere Praxis nur zugezahlt", sagt Dr. Christian Kraus. Der wichtigste Grund dafür in Schleswig-Holstein: Es fehlten die Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung, die zur Abrechnung von Verah-Leistungen berechtigen. Aber auch die neuen KBV-Gebührenordnungsziffern kommen für ihn vorerst nicht zum Tragen, weil seine Angestellten nicht die geforderte Qualifikation zur Nicht-ärztlichen Praxisassistentin (NÄPA) haben. Dennoch ist Kraus überzeugt: "Delegation ist das Gebot der Stunde." Das liegt nicht nur an der positiven Patientenreaktion auf die MFA-Hausbesuche: "Die Patienten sind begeistert, wenn ich komme", berichtet Groth. Es liegt auch daran, dass Kraus und seine Praxispartnerin Annett Barth selbst schon rund 450 Hausbesuche im Quartal leisten müssen und ihre Kapazitäten ausgeschöpft sind. An den Mitarbeiterinnen liegt es nicht, wenn der Anteil der delegierten Leistungen in Schleswig-Holstein bislang nicht größer ist, wie Janina Vandersee betont.

Die Vorsitzende des Verbandes medizinischer Fachberufe (vmf) in Norddeutschland sagt: "Unsere Kolleginnen stellen sich schon seit Langem dem veränderten Versorgungsbedarf. Das zeigt sich bei uns im Verband, bei der Ärztegenossenschaft und bei Veranstaltungen des Edmund-Christiani-Seminars am Interesse an bestimmten Versorgungsthemen. Wir bemerken dabei, dass die MFA offen sind für Neues und Impulse aus den Veranstaltungen mit in die Praxen nehmen." Viele MFA würden sich nach ihrer Einschätzung gern eigenverantwortlicher in die Behandlungsprozesse einbringen. Im Vergleich zu anderen Bundesländern sehen sie und Kraus Schleswig-Holsteins Praxischefs in dieser Frage aber eher verhalten. Kraus beobachtet einen "innerärztlichen Findungsprozess" zu diesem Thema. Bevor Delegation möglich ist, ist neben der entsprechenden Qualifizierung auch eine Teambesprechung wichtig, wie Vandersee betont: "Es muss geklärt werden, ob es dafür beim Praxispersonal Ressourcen gibt, wer Routineaufgaben übernimmt, wenn eine Mitarbeiterin zu Hausbesuchen unterwegs ist. Die Prozesse in der Praxis müssen überdacht oder anders geplant werden." Genau hier sieht die Verbandsvorsitzende eine wesentliche Hürde: "Viele Praxen scheuen diese Innenbetrachtung. Gleichzeitig gibt es noch viele Ärzte, die der Meinung sind, alles selbst erledigen zu müssen." Insgesamt aber scheint zwischen Medizinischen Fachangestellten und Ärzten und auch zwischen deren Verbänden Einigkeit zu herrschen, dass Delegation sinnvoll und erwünscht ist und die Grenzen auch klar definiert sind. "Wir als Verband stehen sehr klar dafür, dass die Endverantwortung der Behandlung beim Arzt liegt. Therapie und Diagnostik gehören in ärztliche Hand", sagt Vandersee. Nach ihrer Erfahrung gibt es aber auch immer noch eine Reihe von Ärzten, die sich als einzigen und wichtigsten Player im Versorgungssystem sehen und die deshalb jede Art der Delegation ablehnen. Zu dieser Gruppe zählt Dr. Stefan Jost nicht. Der Hausarzt aus Handewitt delegiert, weil er Vertrauen zu seiner Verah Anja Goldberg hat - und nennt damit eine weitere Voraussetzung für Delegation. Auch Kraus betont: "Man kann nicht einfach jemanden einstellen und dann auf Hausbesuch schicken. Man muss sich voll auf seine Verah verlassen können. Delegation beruht auf der Sicherheit, dass die Mitarbeiterin absolut zuverlässig ist." Jost sieht das Verhältnis zwischen Arzt und Verah auf Augenhöhe: "Ich kann mich darauf verlassen, dass es klappt."

Dr. Christian Kraus: "Delegation ist das Gebot der Stunde."

Seit 30 Jahren ist Anja Goldberg schon in ihrem Beruf als MFA, seit sechs Jahren in der Handewitter Gemeinschaftspraxis von Jost und Praxispartner Dr. Wilken Boie. Seit sie 2011 ihre Verah-Qualifizierung in Oldenburg absolviert hat, wollen die Ärzte an der dänischen Grenze nicht mehr auf sie verzichten. "Ohne Delegation würde unsere Praxis zwar auch nicht im Chaos versinken, aber wir sind hier auf schlanke Abläufe angewiesen. Was wir leisten, gelingt uns nur im Team. Ohne Delegation wäre die Versorgung schlechter", sagt Jost. Der 65-Jährige ist nach Erfahrungen Vandersees nicht in der typischen Altersgruppe, um sich für Delegation zu begeistern. Es sind eher die jüngeren Ärzte, so die Rückmeldungen ihrer Kolleginnen, die sich aufgeschlossen zeigen für die Übertragung von Aufgaben. Sie bescheinigt den delegierenden Ärzten, dass es ihnen bei der Delegation nicht um den monetären Gewinn geht. Dass nun aber das von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) extrabudgetär ausgehandelte Honorar zur Förderung der hausärztlichen Grundversorgung in Höhe von 118 Millionen Euro komplett an den Einsatz von NÄPAs gekoppelt wird, die es in Schleswig-Holstein noch gar nicht gibt, empfinden Hausärzte wie Kraus und Jost schlicht als "absurd": "Ich fühle mich auf den Arm genommen", sagt Kraus. Er erwartet von den politisch Verantwortlichen, dass nachgebessert wird, denn: "Wir haben jahrelang vorgearbeitet und Vorleistungen erbracht. Jetzt ist es wichtig, dass das auch honoriert wird." Die Kopplung an die NÄPA empfindet er als "Scheinangebot", weil das Geld schlicht nicht abgerufen werden kann. In die gleiche Richtung argumentiert der Landesvorsitzende des schleswig-holsteinischen Hausärzteverbandes, Dr. Thomas Maurer. Er betont zunächst, dass delegierende Hausärzte nicht weniger arbeiten als nicht delegierende Kollegen. Delegation habe auch nicht erst durch die neuen Gebührenordnungsziffern Fahrt aufgenommen, betont Maurer im Gespräch mit dem Schleswig-Holsteinischen Ärzteblatt. Vielmehr werde Delegation schon seit Jahren auch in Schleswig-Holstein praktiziert, nur eben nicht honoriert. Und eben wegen der fehlenden Honorierung sei Schleswig-Holstein in Sachen Delegation noch "Brachland". Es gebe aber bereits Praxen in unserem Bundesland, in denen die Arbeit ohne Delegation schon gar nicht mehr bewältigt werden könnte. Bei der Honorierung sind für Maurer gleich zwei Aspekte der KBV-Entscheidung nicht nachvollziehbar. Erstens die Entscheidung, zwar die NÄPA, nicht aber auch die Verah-Qualifizierung als Voraussetzung für die abrechnungsfähigen Leistungen anzuerkennen. Ob es zu einer gegenseitigen Anerkennung kommen kann, war bis Redaktionsschluss noch offen. Maurer setzt darauf, dass die Beteiligten zu einer "schlanken Lösung" finden, sprich: Der Weg für Verahs, eine NÄPA-Anerkennung zu erhalten, sollte aus seiner Sicht möglichst einfach zu gehen sein. Andernfalls kann das Honorar im Norden nicht abgerufen werden und bleibt in den Bundesländern hängen, wo schon NÄPAs arbeiten. Zweitens stört Maurer genauso wie seine Kollegen Kraus und Jost, dass die Vergütung für die Delegationsleistungen gleichbedeutend ist mit der extrabudgetären Förderung der hausärztlichen Grundversorgung - damit zahlen sie die Delegationsleistungen nach ihrem Empfinden aus eigener Tasche. "Das kann nicht sein. Entweder delegiere ich, damit ich weniger arbeiten muss. Das funktioniert aber wegen der steigenden Anforderungen nicht. Oder ich delegiere und diese Leistungen werden extra vergütet, nicht aus unserem Honoraranteil", stellt Maurer klar. Beides wurde mit Einführung der zusätzlichen Gebührenordnungsziffern zunächst nicht erreicht.

Die Hausärzte wollen trotzdem weiter für Delegation eintreten. "Wir können nur versuchen, auf eine Korrektur dieser Fehler zu drängen und damit zu leben. Es wird trotzdem weiterhin Ärzte geben, die delegieren - allerdings nicht mit der gleichen Begeisterung, als wenn diese Leistungen zusätzlich vergütet werden", sagt der Verbandschef. Maurer beschäftigt selbst eine Verah in seiner Hausarztpraxis in Leck und sieht Delegation als einen Teil der "Bewältigungsstrategie", um die großen Herausforderungen in der Versorgung zu meistern. Er warnt aber auch davor zu glauben, dass Delegation allein die Probleme lösen könne. Eine Praxis, die eine anerkannte NÄPA beschäftigt, muss eine Reihe von Voraussetzungen erfüllen, um die Abrechnungsanforderungen zu erfüllen (siehe folgenden Kasten). Wichtig ist: Die Praxis muss nicht länger in einer unterversorgten Region liegen.

ABRECHNUNG

Wer die neuen EBM-Ziffern abrechnen will, muss eine Reihe von Voraussetzungen erfüllen. Die Praxis benötigt neben der KV-Genehmigung und einer NÄPA, die mindestens 20 Wochenstunden in der Praxis beschäftigt ist, eine ausreichende Patientenzahl. Bei einer vollen Zulassung sind dies 860 Behandlungsfälle je Quartal im Durchschnitt der letzten vier Quartale. Für Berufsausübungsgemeinschaften (BAG's) erhöht sich die Fallzahl um 640 für jeden weiteren Hausarzt. Die Bedingungen er füllt auch, wer im Quartalsdurchschnitt mindestens 160 Patienten behandelt, die älter als 75 Jahre sind. Für BAG's erhöht sich diese Zahl um 120 je weiteren Hausarzt.


Das Problem dabei liegt aber nicht allein in der Kopplung von Honorar an Delegation, wie Schleswig-Holsteins KV-Chefin Dr. Monika Schliffke schon in der Novembersitzung der KV-Abgeordnetenversammlung anmerkte: "Komplizierter als jetzt geschehen hätte man den Beschluss kaum machen können." Die Delegationsvorschriften haben nach ihrer Ansicht "Tücken und Fußangeln, auf die man aufpassen muss". Die Abrechnungsregelungen seien "aberwitzig, intransparent und fehlerauslösend". Sie vermutet, dass dahinter System steckt mit dem Ziel, "den Deckel auf dem Geldtopf zu behalten". Ihr Fazit fiel entsprechend vernichtend aus: "In der Baubranche sagt man schlechte Ausführungsplanung dazu." Die Verantwortung dafür sieht sie bei KBV-Vorstand Regina Feldmann.

Dennoch der Versuch einer Übersicht über die Abrechnungsmöglichkeiten: Bei den neuen Ziffern handelt es sich um die 03060 (Zuschlag je Behandlungsfall zur Vorhaltepauschale 03040 in Höhe von 22 Punkten. Dieser Zuschlag wird bis zu einer Summe von höchstens 12.851 Punkten im Quartal gewährt), um die 03062 (166 Punkte für den Hausbesuch einschließlich Wegegeld durch die NÄPA) und die 03063 (122 Punkte einschließlich Wegegeld für Mitbesuche, also weitere Patientenbesuche in der gleichen aufgesuchten Einrichtung). Die beiden letztgenannten Ziffern können ohne Mengenbegrenzung abgerechnet werden. Doch die Abrechnung wird noch weitaus komplizierter, weil etwa die selektivvertraglich eingeschriebenen Patienten bei der Obergrenze für die Ziffer 03060 zunächst mitzählen, als Pseudoziffern gekennzeichnet werden sollen und dann wieder herausgerechnet werden. Für die jetzigen MFA-Besuche bleiben die Ziffern 40240 und 40260, die in Schleswig-Holstein nach Angaben von Schliffke ein Volumen von jährlich rund 330.000 Euro aufweisen. Mit dem Einsatz von qualifizierten NÄPAs erwartet sie eine Reduzierung dieses Volumens.

Marion Orth: Positive Patientenresonanz auf Besuche der MFA.

An Abrechnungsziffern denken Anne-Dore Groth und Marion Orth aus der Praxis von Dr. Christian Kraus allerdings weniger, wenn sie auf Hausbesuch fahren. Orth will demnächst ebenfalls die Qualifizierung zur Verah oder NÄPA absolvieren. Wie gewinnbringend der Einsatz auf Hausbesuchen für sie persönlich sein kann, hat sie erfahren, als ihr Praxischef zwischenzeitlich eine Zweigpraxis unterhielt und dafür auch mehr Leistungen delegiert werden mussten. Die positive Patientenresonanz und das selbstständige Arbeiten nennt sie als Anreiz, um als NÄPA tätig zu werden. Orth und Groth berichten genauso wie ihre Handewitter Kollegin Anja Goldberg, dass die Beziehung zwischen ihnen und den Patienten anders ist als zwischen Arzt und Patient. "Die Praxismitarbeiterinnen sind weniger gehetzt und es gibt nicht dieses Hierarchiedenken. Dadurch trauen sich die Patienten eher, Nachfragen zu stellen", nennt Kraus wichtige Gründe. Er hat aber auch positive Auswirkungen außerhalb der Patientenbeziehung durch die Qualifizierung ausgemacht. "Die Verah kann den Arzt korrigieren und bereichern. Das Verhältnis zwischen beiden verbessert sich durch die Kompetenzerweiterung", sagt Kraus. In seiner Trappenkamper Hausarztpraxis, die mit zwei Ärzten und sieben Angestellten im Quartal rund 2.400 Patienten behandelt, war die Entscheidung für die Delegation eine "logische Folge des Teamgedankens", wie Kraus berichtet. Sein Kollege Jost in Handewitt hat bereits zwei MFA auf eigene Kosten zur Verah-Weiterbildung geschickt und eine von ihnen inzwischen an eine andere Praxis wieder verloren. Trotz aller Vorteile, von denen die Hausärzte in Zusammenhang mit ihren qualifizierten Mitarbeiterinnen berichten - es eignet sich nicht jede MFA zur NÄPA und nicht jede strebt in diese Richtung. "Es gibt Kolleginnen, die einer erweiterten Aufgabenübertragung zurückhaltend gegenüberstehen. Denn für sie bedeutet dies eine aufwendige Weiterbildung, also Wochenenden und Lebenszeit zu investieren. Und Verantwortung kann auch Angst machen", räumt auch Vandersee ein. Verahs sind nach Erfahrungen von Jost zurecht auch unter den Praxisinhabern beliebt, auch wenn die an sie delegierten Leistungen bislang noch nicht abgerechnet werden können. Denn zu ihren Fähigkeiten zählen auch Organisation und Kommunikation, Eigenschaften, von denen eine Praxis immer profitiert und deren Wirkung sich schwer in Euro oder Cent abbilden lässt. Jost hat außerdem beobachtet, dass das Selbstbewusstsein mit der Weiterbildung wächst, was nichts an der Bescheidenheit der Mitarbeiterinnen ändern muss. "Meine Verah sagt immer, ihre Leistung sei nichts Besonderes. Das sehe ich anders", unterstreicht Jost den Stellenwert der qualifizierten MFA für eine Hausarztpraxis. Das gleiche gilt für die Patienten. Anne-Dore Groth hat die 92-jährige Patientin in deren Wohnung nicht nur gegen Grippe geimpft, sondern war in diesen Minuten auch ein wichtiger sozialer Kontakt für die Dame. Für sie ging es nicht gehetzt zu, aber als die Verah ihr Equipment wieder einpackt und zu ihrem nächsten Hausbesuch aufbricht, erschien der Patientin die Zeit fast zu kurz.


Randspalten

0 NÄPAs gibt es nach Angaben von Entscheidungsträgern in Schleswig-Holstein bislang in den schleswig-holsteinischen Arztpraxen.

40 Verahs gibt es ungefähr in Schleswig-Holstein. Ihre Leistungen konnten jedoch nur in Ausnahmen abgerechnet werden.

4.600 Verahs haben sich bislang bundesweit qualifiziert -
hauptsächlich in Bundesländern, in denen hausarztzentrierte
Versorgungsverträge gelebt werden.

100 Hausbesuche machen die MFA in der Trappenkamper Praxis von Dr. Christian Kraus ungefähr pro Quartal.

330.000 Euro zahlt die KV Schleswig-Holstein bislang jährlich für Hausbesuche von MFA, die sich nicht weiterqualifiziert haben.

118 Mio. Euro stehen zur Förderung der hausärztlichen Grundversorgung zusätzlich in 2015 bereit - aber nur in Kombination mit Delegation.

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Gesamtausgabe des Schleswig-Holsteinischen Ärzteblatts 1/2015 im Internet unter:
http://www.aeksh.de/shae/2015/201501/h15014a.htm

Zur jeweils aktuellen Ausgabe des Schleswig-Holsteinischen Ärzteblatts:
www.aerzteblatt-sh.de


Bildunterschriften der im Schattenblick nicht veröffentlichten Abbildungen der Originalpublikation:

- Verah Anne-Dore Groth aus Trappenkamp auf dem Weg zum Hausbesuch. Zusammen mit ihrer Kollegin kommt sie auf 100 im Quartal.

- Dr. Stefan Jost aus Handewitt mit seiner Verah Anja Goldberg. Delegation ist selbstverständlich, Honorierung nicht.

- Dr. Christian Kraus ist delegierender Hausarzt in Trappenkamp.

- Zusammen mit ihrer Kollegin absolviert Marion Orth rund 100 Hausbesuche im Quartal.

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Quelle:
Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt
68. Jahrgang, Januar 2015, Seite 6 - 9
Herausgegeben von der Ärztekammer Schleswig-Holstein
mit den Mitteilungen der
Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein
Redaktion: Dirk Schnack (Ltg.)
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Telefon: 04551/803-127, -119, Fax: -188
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Das Schleswig-Holsteinische Ärzteblatt erscheint 12-mal im Jahr.


veröffentlicht im Schattenblick zum 1. April 2015

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